โรคของผู้ป่วย :

----------------เลือก----------------

ชื่อผู้ป่วย :

 

HN :

ชื่อผู้ปกครอง :

เพศ :

---เลือก--- ชาย หญิง

อายุ :

ปี เดือน วัน

สถานภาพ :

---เลือก--- โสด สมรส หย่าร้าง หม้าย

เชื้อชาติ :

ไทย จีน,ไต้หวัน พม่า มาเลเซีย กัมพูชา ลาว เวียดนาม อื่นๆ ---เลือก--- กลุ่มแรงงาน นักท่องเที่ยว ข้ามมารักษา

อาชีพ :

---------เลือก---------- เกษตรกรรม ข้าราชการ รับจ้าง ค้าขาย งานบ้าน นักเรียน ทหาร/ตำรวจ ประมง ครู อื่นๆ ในปกครอง/ไม่ทราบ เลี้ยงสัตว์ พระ/นักบวช อาชีพพิเศษ บุคลากรสาธารณสุข

ที่อยู่ขณะป่วย :

เขตปกครอง :

-----เลือก----- เขตเทศบาล เขต อบต. ไม่ทราบ

ประเภท :

ผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน ค้นพบในชุมชน

วันเริ่มป่วย :

วันพบผู้ป่วย :

สภาพผู้ป่วย :

-----เลือก----- หาย ตาย ยังรักษาอยู่ ไม่ทราบ

สถานที่รักษา :

----------เลือก---------- โรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป โรงพยาบาลชุมชน คลินิกราชการ สถานีอนามัย โรงพยาบาลรัฐใน กทม. คลินิกเอกชน บ้าน

หน่วยงาน RX :

----------เลือก----------

เวลารักษา :

ในเวลาราชการ นอกเวลาราชการ